Trật khớp: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị

Trật khớp là một chấn thương có thể xảy ra với những khớp lớn và chấn thương năng lượng cao như khớp gối, khớp háng, hoặc khớp vai, cho đến những khớp trung bình và nhỏ như khớp khuỷu, khớp bàn ngón tay. Những chấn thương này rất nghiêm trọng, gây ra nhiều biến cố cấp tính cho bệnh nhân cũng như có thể dẫn đến những biến chứng mạn tính nếu không xử trí ban đầu và điều trị hợp lý. Hãy cùng Bác sĩ Lê Đức Đôn tìm hiểu về những điểm cần thiết xung quanh vấn đề này!

Trật khớp là gì?

Trật khớp là sự tách rời hoàn toàn hai mặt sụn xương của khớp. Thường gây ra bởi một lực đột ngột tác động lên khớp. Trật một phần hoặc không hoàn toàn được gọi là trật khớp bán phần.

Mặc dù tất cả các khớp đều có thể bị trật. Nhưng vị trí thường gặp nhất là khớp vai, khớp ngón tay, bánh chè, khớp khuỷu và khớp háng.

Bản chất của trật khớp là đứt gần hoàn toàn, hoặc toàn bộ các thành phần giữ vững khớp như dây chằng, gân cơ, bao khớp,… Vì vậy, cần quan tâm đến các tổn thương này trước và sau khi khớp được nắn chỉnh.

Để chat, gọi điện và đặt khám bác sĩ chuyên về Cơ Xương Khớp, tải ngay ứng dụng YouMed.

Trật khớp phổ biến như thế nào?

Trật khớp vai ra trước chiếm khoảng 97% có trường hợp trật khớp vai. Là tổn thương trật khớp thường gặp nhất.¹ Trật khớp vai ra sau xảy ra trong khoảng 2 – 4% số ca. Trật khớp xuống dưới xấp xỉ 5%.

Tỉ lệ trật khớp vai có hai đỉnh độ tuổi: nam giới từ thanh niên cho đến 30 tuổi và nữ giới từ 61 đến 80 tuổi.²

Nghiên cứu tại Mỹ và Đan Mạch tỉ lệ trật khớp vai ở nam giới cao hơn nữ giới. Trung bình khoảng 11 đến 17/100.000 người.^{2 3}

Từ năm 2004 đến năm 2008, có khoảng 166000 trường hợp trật khớp ngón tay đã được tiếp nhận điều trị tại các Khoa Cấp Cứu ở Mỹ. Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân này từ 15 đến 19 tuổi và chủ yếu là người Mỹ gốc Phi. Đối tượng thường bị các chấn thương này là vận động viên bóng rổ và bóng đá.⁴

Trật khớp khuỷu đứng thứ hai trong các trật khớp lớn thường gặp, và đối với trẻ em, đây là loại trật khớp lớp hay gặp nhất. Tỉ lệ trật khớp khuỷu là 5,21 trên 100000 người – năm. Trật khớp khuỷu thường gặp ở nam hơn nữ, với tỉ lệ tương ứng là 53% và 47%. Điều đáng chú ý là tỉ lệ này tăng lên gấp đôi trong độ tuổi từ 10 đến 19. Tuy nhiên, độ tuổi tỉ lệ nghịch với tỉ lệ trật khớp khuỷu, tuổi càng cao, khả năng trật khớp càng giảm, thay vào đó là tỉ lệ gãy xương vùng khuỷu tăng lên.⁵

Nguyên nhân gây trật khớp

Trật khớp vai

Trật khớp vai ở những bệnh nhân trên 40 tuổi thường do té hoặc lực đánh trực tiếp vào vai. Trong khi đó đối với bệnh nhân trẻ tuổi thường là do chấn thương năng lượng cao (va chạm khi chơi thể thao, tai nạn giao thông).¹ Chấn thương này gây ra dạng xoay ngoài, và duỗi, dẫn đến một lực đẩy trực tiếp khớp vai ra sau.

Trật khớp ngón

Trật khớp liên đốt gần và khớp liên đốt xa ngón tay thường theo hướng mặt lưng và liên quan đến lực dọc trục, quá duỗi như động tác bắt bóng. Trật khớp bàn ngón khá hiếm và thường có gãy xương đi kèm. Trật khớp ngón thường xảy ra sau động tác quá duỗi các ngón tay do bắt bóng (đặc biệt là thủ môn khi không bắt bóng đúng cách) hoặc tai nạn lao động (bệnh nhân đỡ lấy vật nặng từ trên cao rơi xuống).

Trật khớp khuỷu

Trật khớp khuỷu thường xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi, và khoảng 50% liên quan đến thể thao. Hầu hết các trường hợp đều do té từ trên cao với cánh tay duỗi khi chống đất.

Trật khớp háng

Lực dọc trục xương đùi hướng về ổ cối là cơ chế điển hình cho trật khớp háng. Điều này thường gặp phải trong cơ chế bị đập gối khi đang ngồi trong xe ô tô bị tai nạn (cơ chế dashboard).⁶ Hướng trật khớp dựa vào vị trí xương đùi và ổ cối bị ảnh hưởng và hướng lực tác động. Tư thế khép và gấp đùi có thể gây trật khớp háng ra sau. Tư thế dạng và xoay có thể gây trật ra trước.

Những người bị lỏng dây chằng có thể bị bong gân hoặc trật khớp thường xuyên hơn. Lỏng dây chằng có thể xảy ra ở toàn bộ hoặc chỉ một số khớp. Đặc điểm này thường do di truyền. Những bệnh này này có tầm vận động khớp lớn hơn so với bình thường.⁷

Chẩn đoán trật khớp như thế nào?

Bệnh sử

Bất kì người bệnh nào đến khám sau chấn thương nói rằng họ đau vùng vai, khuỷu, ngón tay, háng hoặc gối. Cùng với việc không thể vận động hết tầm, không thể giữ được tư thế bình thường đều có thể bị trật khớp.

Thăm khám⁸

Trật khớp vai

• Bệnh nhân thường đến với cánh tay xoay ngoài và dạng nhẹ. Họ thường đau dữ dội khi cố gắng cử động và lo sợ về hành động này.
• Có thể sờ được đầy đủ phần trước dưới của mỏm quạ.
• Khám thần kinh chi trên cẩn thận để đánh giá chức năng thần kinh quay, trụ, giữa và nách trước khi nắn. Đồng thời đánh giá sự tưới máu bằng việc bắt động mạch quay.
• Khám thần kinh quay bằng cách yêu cầu bệnh nhân duỗi ngón cái, các ngón khác và duỗi cổ tay, cùng với đánh giá cảm giác mặt lưng bàn tay.
• Khám thần kinh trụ: đánh giá khả năng dạng chủ động các ngón tay và cảm giác mặt lòng các ngón áp út và ngón út.
• Khám thần kinh giữa: thực hiện hành động gấp các ngón, làm dấu OK, và cảm giác mặt lòng bàn tay ở mô cái.
• Khám thần kinh nách: thường khó đánh giá do sưng và đau vùng vai, nhưng nếu cảm giác ở vùng cơ delta còn nguyên vẹn chứng tỏ thần kinh nách có thể chưa bị tổn thương.
• Đối với trật ra sau, thường do điện giật hoặc động kinh, biểu hiện bằng việc bệnh nhân giữ cánh tay khép và xoay trong. Họ không thể xoay ngoài dù thực hiện chủ động hay bị động.
• Trật xuống dưới khá hiếm gặp, thường sẽ sờ thấy một khối ở vùng nách, và toàn bộ cánh tay dạng qua đầu, không thể khép tay được. Những nguyên nhân thường do tai nạn giao thông, và có nguy cơ cao tổn thương thần kinh, mạch máu, dây chằng vùng vai.

Trật khớp háng

• Kiểu thường gặp nhất là trật ra sau với tư thế gấp, khép, xoay trong khớp háng.
• Tổn thương thần kinh tọa có thể xảy ra do căng dãn vì chỏm xương đùi bị lệch ra sau. Mảnh xương gãy ở bờ sau ổ cối cũng có thể gây ra chèn ép thần kinh.
• Trật khớp ra trước biểu hiện bằng khớp háng xoay ngoài, gấp nhẹ và dạng. Có thể gây tổn thương bó mạch thần kinh đùi.
• Thường có tổn thương đi kèm với trật khớp háng do cơ chế chấn thương năng lượng cao. Có thể là gãy vùng gối hoặc xương đùi cùng bên; đôi khi có thể gãy khung chậu hoặc đốt sống. Do đó, cần khám kỹ và toàn diện đối với bệnh nhân trật khớp háng.⁹

Trật khớp khuỷu

• Khuỷu bệnh nhân giữ ở tư thế gấp và rất đau khi cố gắng thực hiện động tác gấp duỗi khuỷu.
• Mỏm khuỷu lộ dưới da, và mô mềm xung quanh vùng khuỷu sưng đáng kể.
• Khám thần kinh một cách toàn diện là bắt buộc để xác định chức năng của thần kinh quay, trụ và giữa trước bất kỳ động tác nắn chỉnh nào. Đồng thời, cần xác định khả năng tưới máu của động mạch cánh tay thông qua bắt mạch quay.
• Hầu hết các trật khớp khuỷu về phía sau hoặc sau ngoài (80 – 90%), nhưng một số trường hợp ra trước. Trong những tình huống này, cánh tay được giữ ở tư thế duỗi và ngắn hơn tương đối so với tay đối bên. Trật khớp khuỷu ra sau thường đi kèm với gãy mỏm vẹt và gãy chỏm quay được gọi là “tam chứng bi thảm”.

Hình ảnh học

Trật khớp vai¹⁰

• Có thể chẩn đoán đơn thuần bằng X-quang.
• Phim X-quang khớp vai thẳng nên được chụp cả tư thế xoay ngoài và xoay trong xương cánh tay. Người bệnh có thể được chụp thêm tư thế nách và/hoặc tư thế chữ Y của xương bả vai để khẳng định chẩn đoán.

Mỗi tư thế phim X-quang này có độ nhạy 92% đối với trật khớp vai cấp tính.⁸

Ở tư thế chữ Y, đầu xương cánh tay nằm phía trước chữ Y (của xương bả vai) biểu thị trật ra trước, và tương tự với kiểu trật ra sau. Đối với phim thẳng tiêu chuẩn, chỏm xương cánh tay nằm phía trước dưới mỏm quạ khi trật ra trước. Tuy nhiên, đối với trật ra sau, xương cánh tay có thể tự nắn. Có tới 79% trật khớp vai ra sau bị bỏ sót chẩn đoán từ đầu.¹¹ Do đó, cần phải có thêm phim tư thế nách và tư thế chữ Y để có chẩn đoán chính xác. Tư thế nách có thể xác định chính xác trật khớp vai ra sau 100% khi so với tư thế thẳng.¹²

• Cần xác định có gãy đầu trên xương cánh tay đi kèm hay không. Nếu cố gắng nắn chỉnh có thể gây di lệch mảnh gãy ra xa hơn.
• Nếu nghi ngờ có tổn thương mạch máu, có thể chụp động mạch chi trên để xác định.
• MRI có thể cung cấp hình ảnh chi tiết về tổn thương mô mềm xung quanh (rách chóp xoay, sụn viền). Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp cấp tính, khớp vai bị sưng nề và có thể tràn dịch, đồng thời khớp vai đang bị trật có cấu trúc giải phẫu thay đổi nên khó chính xác trong việc phân tích hình ảnh MRI. Có thể chỉ định chụp MRI khi đã nắn chỉnh và tình trạng sưng nề giảm bớt.

Trật khớp vai trên phim X-quang khớp vai thẳng

Trật khớp khuỷu¹³

• Chỉ định chụp X-quang tư thế thẳng và nghiêng trước tiên khi nghi ngờ trật khớp khuỷu. Trong trường hợp trật ra sau, sẽ thấy hình ảnh đầu trên xương quay và xương trụ nằm sau đầu dưới xương cánh tay.
• Chỏm quay luôn nằm cùng đường thẳng với chỏm con và mỏm khuỷu nằm bên ròng rọc trên phim nghiêng chuẩn.
• Ngoài ra, X-quang còn giúp khảo sát những gãy xương đi kèm (gãy Monteggia).

X-quang trật khớp khuỷu trên phim tư thế nghiêng

Trật khớp háng¹⁴

• Chỉ định chụp X-quang khung chậu (tư thế thẳng, inlet và outlet).
• Chỉ định chụp CT có thể giúp xác định những gãy xương đặc biệt, như mảnh gãy nhỏ có thể gây cản trở việc nắn kín và yêu cầu phải mổ mở nắn trong phòng mổ.

X-quang trật khớp háng trên phim khung chậu thẳng

Điều trị trật khớp

Đối với trật khớp, nên nắn kín sớm nhất có thể. Điều này giảm nguy cơ biến chứng tổn thương mô mềm, mặt sụn khớp, và thần kinh mạch máu. Nắn kín thường đòi hỏi gây tê hoặc gây mê.

Sau một khoảng thời gian bất động, bệnh nhân nên được khuyến khích tập những động tác vận động chủ động và co cơ đẳng trường (co cơ có kháng lực giúp sợi cơ giữ nguyên độ dài nhưng vẫn tăng sức cơ).

Trật khớp vai¹⁵

Những bệnh nhân dưới 25 tuổi nên được thăm khám và tư vấn bởi bác sĩ chấn thương chỉnh hình vì ở độ tuổi này có nguy cơ tái lại. Những nghiên cứu trong thời gian đủ lâu ủng hộ việc cố định thì đầu thông qua sửa chữa tổn thương sụn viền khớp vai (thông qua nội soi cắt lọc) cho những bệnh nhân nguy cơ cao, trẻ tuổi lần đầu bị trật khớp vai.

Khi đã xác định chẩn đoán, nên cố gắng nắn chỉnh khớp vai sớm. Để thuận lợi khi thực hiện, cần gây tê hoặc gây mê bệnh nhân đầy đủ trước khi thực hiện thủ thuật.

Có nhiều động tác nắn chỉnh khớp vai bằng tay, thường thực hiện dưới gây tê và phối hợp với thuốc an thần. Các thuốc an thần giúp làm giảm trương lực gân cơ chóp xoay. Việc lựa chọn thuốc an thần phụ thuộc vào bác sĩ điều trị và cần theo dõi liên tục với điện tim và máy đo SpO2. Mỗi phương pháp nắn chỉnh đều thực hiện bằng cách dạng và xoay ngoài nhằm tách rời chỏm xương cánh tay khỏi ổ chảo, cùng với lực kéo dọc trục. Sau đây là một số cách nắn thường dùng trên lâm sàng:

Phương pháp kéo – đối lực

Bệnh nhân được nằm ngửa trên giường. Một dây vải được cuộn qua nách, một đầu dây hướng đến vùng vai đối bên, đầu còn lại luồn qua lưng và 2 đầu dây nên được chỉnh bằng nhau.

Người phụ sử dụng những đầu dây tự do này để tạo lực kéo đối trọng. Sau đó bác sĩ dạng cánh tay bệnh nhân tới 90°, cùng với đó xoay ngoài và kéo dọc trục liên tục đối với bên tay bị thương.

Nắn trật khớp vai với phương pháp kéo – đối lực

Phương pháp Milch cải biên

Phương pháp này được báo cáo với tỉ lệ thành công 100% mà không cần sử dụng thuốc an thần.¹⁶ 

Bệnh nhân được cho nằm ngửa trên giường với tư thế đầu cao 30°. Cánh tay được dạng và xoay ngoài một cách chậm rãi và không kéo dọc trục. Bác sĩ sẽ dừng lại ở tư thế mà bệnh nhân cảm thấy quá đau hoặc kháng lại. Khi cánh tay đạt đến tư thế dạng 90° và xoay ngoài 90°, khớp vai sẽ tự động được nắn chỉnh. Nếu không, chỏm xương cánh tay có thể được sờ thấy ở vùng nách, và dùng một áp lực từ phía trên ngoài bằng ngón cái và ngón trỏ để giúp đẩy chỏm xương cánh tay về phía ổ chảo xương bả vai.

Nắn trật khớp vai với phương pháp Milch cải biên

Phương pháp FARES

Bác sĩ giữ cánh tay của bệnh nhân ở vị trí khuỷu duỗi và xoay trung tính. Sử dụng lực kéo dọc trục và cánh tay dần được dạng ra (không cần đối lực). Khi cánh tay được dạng ra, rung lắc cánh tay của bệnh nhân nhằm làm giãn cơ. Khi cánh tay dạng hơn 900 độ, sau đó sẽ được xoay ngoài. Và khi đạt tới 120° dạng, chỏm cánh tay sẽ tự động được nắn chỉnh.

Bất kể dùng biện pháp nào, bác sĩ cũng có thể nghe được một tiếng “clunk” rõ ràng khi khớp vai được nắn chỉnh. Cánh tay nên được cố định và đặt trong nẹp vải hoặc băng cuộn. Cần chụp lại phim X-quang khớp vai tư thế thẳng/nghiêng để xác định nắn chỉnh hoàn hảo và không có bất kì gãy xương nào do nắn khớp.

Khi bệnh nhân đã tỉnh táo, điều quan trọng là phải khám chức năng thần kinh toàn diện và phải đảm bảo rằng không có tổn thương mạch máu sau khi nắn khớp.

Bệnh nhân nên được mang nẹp vải trong khoảng 3 tuần. Trong những tuần sau đó, bệnh nhân nên được tập vận động chủ động có hỗ trợ và co cơ đẳng trường. Thông thường, sau 12 tuần, những hoạt động thể thao vừa và nhẹ đã được cho phép. Và đến 16 tuần, bệnh nhân đã có thể hoàn toàn quay trở lại các hoạt động hằng ngày.

Trật khớp khuỷu¹⁵

Tương tự trật khớp vai, nắn trật khớp khuỷu cũng cần hỗ trợ của gây tê và an thần. Bệnh nhân nằm ngửa trên giường với bác sĩ đứng ở bên bị thương, người hỗ trợ đứng về phía đầu.

Cánh tay ban đầu nên được duỗi rồi gấp đến 30°. Những cấu trúc thẳng trục đại thể có thể sờ thấy dưới da, mỏm khuỷu nằm giữa mỏm trên lồi cầu ngoài và trong của xương cánh tay. Cẳng tay sau đó được gấp từ từ đến 90° bằng lực kéo dọc trục của bác sĩ trong khi người phụ tá đối trọng bằng cánh giữ chắc xương cánh tay. Cánh tay sau đó được gấp hết mức có thể với một lực trực tiếp ấn mỏm khuỷu xuống.

Nếu nắn chỉnh thành công, bác sĩ có thể nghe được một tiếng “clunk” tại khớp khuỷu. Điều quan trọng là không nên gấp cánh tay hết mức bằng lực mạnh. Vì khi mỏm vẹt chèn vào đầu xa xương cánh tay sẽ tạo ra áp lực đáng kể.

Sau khi nắn chỉnh, cánh tay được đặt vào một nẹp vải phía sau giữ ở tư thế gấp 90° với cẳng tay trung tính. Cần chụp lại film X-quang khớp khuỷu thẳng/nghiêng để xác định nắn chỉnh đã thành công.

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng vận động sớm có hiệu quả tốt hơn so với bất động trong thời gian trung bình và dài.¹⁷ Bệnh nhân nên được nẹp một cách thoải mái và được hướng dẫn có thể cử động khi đau đã được kiểm soát. Bất động khớp khuỷu không nên kéo dài quá 2 tuần.

Trật khớp háng¹⁵

Mục tiêu của xử trí trật khớp háng cấp tính là nắn trật sớm nhất có thể để tránh biến chứng. Mọi nỗ lực nắn trật khớp háng nên được thực hiện trong vòng 6 giờ đầu tiên thông qua nắn kín hoặc mổ mở để phục hồi tối đa chức năng.

Đây là một xử trí khẩn cấp, vì mạch máu nuôi chỏm xương đùi rất dễ bị tổn thương khi trật khớp háng, và có thể dẫn đến hoại tử chỏm nếu sự nắn chỉnh bị trì hoãn. Trừ khi có gãy ổ cối hoặc cổ xương đùi đã được xác định, trật khớp háng đơn thuần có thể được nắn kín với gây tê và dãn cơ tại phòng cấp cứu nếu có đủ điều kiện.

Có nhiều phương pháp nắn trật khớp háng, đa phần dựa trên nguyên lí kéo dọc trục liên tục và thực hiện động tác ngược lại cơ chế chấn thương. Hiện nay, có 2 phương pháp thường được sử dụng:

Phương pháp Allis

Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, bác sĩ đứng kế bên bệnh nhân về phía bị thương. Bác sĩ dùng lực kéo dọc trục, trong khi đó, người phụ đối trọng lại bằng việc giữ chắc khung chậu. Khi tăng dần lực kéo, bác sĩ nhẹ từ từ gấp háng đến khoảng 70°. Cử động xoay và khép khớp háng nhẹ nhàng sẽ giúp chỏm xương đùi tiếp xúc với bờ ổ cối. Có thể dùng lực bên ngoài đẩy vào ở đầu trên vùng đùi để hỗ trợ. Có thể nghe được tiếng “cụp” khi nắn kín thành công.

Nắn trật khớp háng với phương pháp Allis

Phương pháp Stimson dựa vào trọng lực

Bệnh nhân được đặt nằm sấp trên giường với chân bị thương nằm ra phía ngoài. Bác sĩ giữ khớp háng và gối gấp 90°. Trong tư thế này, người phụ giúp cố định khung chậu và bác sĩ sẽ đẩy một lực trực tiếp hướng xuống tại phần trên bắp chân. Có thể xoay nhẹ nhàng nếu cần thiết.¹⁸

Nắn trật khớp háng với phương pháp Stimson

Cố định khớp háng khá khó khăn. Bệnh nhân thường được hỗ trợ đi lại bằng nạng, và chống chân một phần đến mức đau có thể chịu được. Nên dùng nạng đến khi bệnh nhân có thể đi lại mà không đau. Tuy nhiên, dụng cụ cố định khớp gối nên được giữ nguyên đến khi sức cơ phục hồi. Nên tập bài tập tăng sức cơ tứ đầu đùi khi bệnh nhân cảm thấy thoải mái.

Phòng ngừa trật khớp

Để phòng ngừa trật khớp, chúng ta nên dùng những kĩ thuật phù hợp khi chơi thể thao hoặc tập thể dục, duy trì sức cơ và sự linh hoạt của khớp.

Trật khớp ngón tay có thể phòng ngừa bằng cách mang găng tay bảo vệ khi làm việc, tháo bỏ trang sức khi tham gia hoạt động thể thao. Nếu có tình trạng lỏng dây chằng dai dẳng hoặc bẩm sinh, khớp có thể được bảo vệ bởi băng cuộn co dãn, miếng dán bảo vệ, túi đeo bảo vệ vai hoặc gối, hoặc tất chuyên dụng khi thao gia thể thao.

Những bệnh nhân lớn tuổi nên được khuyên tránh những tình huống dễ ngã, như đi lại trong đêm tối, trong thời tiết lạnh hoặc trên sàn trơn trượt.

Trật khớp là một chấn thương nặng và có thể để lại nhiều di chứng về sau nếu không xử trí sớm đúng cách. Người bệnh cần được đưa đến ngay cơ sở y tế gần nhất khi nghi ngờ trật khớp, không tự ý nắn trật hoặc chỉnh lại biến dạng tại hiện trường nếu chưa có chẩn đoán cụ thể. Sau khi được nắn chỉnh, bệnh nhân cần được cố định trong một thời gian cụ thể tùy vào vị trí trật khớp, sau đó cần tuân thủ nghiêm ngặt các phương pháp tập vật lý trị liệu hoặc điều trị các tổn thương đi kèm như gãy xương, đứt dây chằng, gân cơ,… để có thể trở về trạng thái hoạt động bình thường.