Xương khớp
Chèn ép khoang mạn tính: cơ chế gây bệnh, triệu chứng và điều trị
Th4
Chèn ép khoang mạn tính có nhiều tên gọi theo thuật ngữ khác nhau như: Chronic exertion compartment syndrome (CECS: chèn ép khoang do gắng sức mạn tính), Chronic compartment syndrome (CCS: chèn ép khoang mạn tính), Athlete’s Claudication (đau cách hồi ở vận động viên điền kinh). Bệnh lý này khác biệt với chèn ép khoang cấp – vốn thường là một biến chứng sau bó bột ở bệnh nhân gãy xương. Chèn ép khoang mạn tính ít gặp, triệu chứng mơ hồ, khó khăn để chẩn đoán. Khi biến chứng thành chèn ép khoang cấp, bệnh có thể làm hoại tử cơ, thậm chí cần cắt cụt chi.
Chèn ép khoang mạn tính
Chèn ép khoang mạn tính như tên gọi của nó là một hội chứng lâm sàng (tập hợp của nhiều triệu chứng). Bệnh nhân bị chèn ép khoang sẽ cảm thấy đau khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Nguyên nhân của triệu chứng là do tăng áp lực trong các khoang cơ quá mức khi bệnh nhân vận động.
Cẳng chân có 4 khoang cơ. Các khoang này được phân chia nhờ 2 xương chày, các vách gian cơ (lớp mạc xơ, nằm giữa các cơ), màng gian cốt (mạc xơ dính vào 2 xương chày, mác).
Sự hiện diện của bệnh
Theo các nghiên cứu, vận động viên điền kinh, quân đội đang tại ngũ, người bị đái tháo đường là các đối tượng chủ yếu mắc phải chèn ép khoang mạn tính. Đối với các vận động viên điền kinh thì lên đến 27% đối tượng mắc bệnh và độ tuổi trung bình khoảng 26 – 28 tuổi. Ở đối tượng đái tháo đường thì lên đến 90% bệnh nhân có “đau chân trong hoặc sau vận động” và “không do các bệnh lý mạch máu” có nguyên nhân là chèn ép khoang mạn tính.
Để chat, gọi điện và đặt khám bác sĩ chuyên về Cơ Xương Khớp, tải ngay ứng dụng YouMed.
Vị trí thường bị ảnh hưởng của chèn ép khoang mạn tính là cẳng tay, đùi và bàn chân trong 5% trường hợp. 95% trường hợp là ở cẳng chân.
Chèn ép khoang mạn tính ở cẳng chân thường gặp ở vận động viên điền kinh, cầu thủ bóng đá, quân đội. Khoang thường bị hội chứng này nhất là khoang trước (51%), sau đó là khoang ngoài (33%). Ít gặp nhất là khoang sau nông (3% trường hợp).
Một điều thú vị là CEKMT ở cẳng chân của các bệnh nhân đá bóng có đặc điểm:
- Xuất hiện chủ yếu (83% trường hợp) ở đối tượng đá bóng “văn nghệ”, hay chơi để giải trí.
- Chỉ có 9% là ở các cầu thủ được rèn luyện ở trung tâm chuyên nghiệp.
- 8% là các cầu thủ chuyên nghiệp.
Chèn ép khoang mạn tính ở cẳng tay thường gặp ở các đối tượng:
- Sử dụng xe moto trong đua xe (vặn ga thường xuyên).
- Vận động viên đua xe lăn.
- Ván lướt sóng (nhờ cano).
- Đua thuyền kayak.
- Thợ mộc.
Các đối tượng này có đặc điểm chung là sử dụng cơ vùng cẳng tay, cổ tay liên tục, đều đặn.
Chèn ép khoang mạn tính trong toàn bộ dân số nói chung chiếm tỉ lệ rất khó xác định. Tỉ lệ này thay đổi từ 10% đến 60% tùy thuộc các đối tượng được nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau.
Cơ chế gây bệnh và hộp bong bóng
1. Theo định luật Boyle-Mariotte
“Ở nhiệt độ không đổi, thể tích của một khí tỉ lệ nghịch với áp suất mà nó nhận được”. Để đơn giản hóa và ứng dụng vào bệnh lý chèn ép khoang mạn tính, ta có ví dụ hộp bong bóng.
Lúc này, các trái bong bóng nằm vừa trong hộp kín. Khi ta cho thêm bong bóng vào hộp thì có 2 chuyện xảy ra:
- Hộp sẽ bị căng ra 1 chút.
- Các quả bóng sẽ chèn ép nhau.
Sau đó, ta tiếp tục cho bóng vào. Đến một giới hạn nhất định, hộp giãn tối đa và không giãn nữa. Lúc này, chính các quả bong bóng sẽ chèn ép lẫn nhau là chủ yếu. Đầu tiên, những quả bóng nào không được bơm căng (áp suất trong bóng thấp hơn) sẽ bị ép xẹp lại. Nếu tiếp tục cho càng nhiều bóng vào hơn thì các quả bóng sẽ nổ tung.
Ứng dụng vào bệnh lý chèn ép khoang mạn tính, ta có thể đưa ra so sánh tương đương:
- Hộp chính là da, mỡ dưới da, mạc cơ, vách gian cơ, gian cốt, xương. Các cấu trúc này có độ chắc, cứng, dai tốt nhất trong tay/chân. Nói đúng hơn, hộp chính là các khoang cơ.
- Các quả bóng lần lượt là: cơ, động mạch, tĩnh mạch, thần kinh, mao mạch. Trong đó, tĩnh mạch và mao mạch có áp suất thấp – hay còn được coi là những quả bóng không được bơm căng.
2. Vai trò của hệ mạch máu nói chung
Động mạch đưa máu chứa oxy, dinh dưỡng tới mao mạch để cung cấp cho cơ. Tĩnh mạch sẽ đưa các chất độc, máu không còn oxy, các chất thừa từ cơ về tim. Thần kinh giúp ta điều khiển cơ bắp, cảm nhận cảm giác…
Khi bệnh nhân vận động, các cơ sẽ phình to ra, nhận nhiều máu hơn, giống như ta cung cấp thêm bong bóng cho hộp. Và hiển nhiên các “quả bóng cơ” này có áp suất cao.
Điều này làm khoang cơ tăng áp lực, giãn ra. Đến giới hạn nhất định như đã nói, chính các cơ phình ra này sẽ đè xẹp các tĩnh mạch, mao mạch – 2 cấu trúc vốn có áp suất thấp. Việc này sẽ làm giảm máu tới nuôi cơ. Triệu chứng chèn ép khoang mạn tính sẽ xuất hiện.
Sau đó, “bóng cơ” chèn ép cả những quả bóng được bơm căng hơn như động mạch, thần kinh. Việc này tạo ra các triệu chứng đi kèm.
Tất nhiên, sự khác biệt là các quả bóng này không thể bể ra. Các mao mạch, tĩnh mạch, động mạch, thần kinh của cơ thể có tính co dãn và đàn hồi tốt.
Như vậy, sự chèn ép các cấu trúc “bong bóng” trong khoang cơ chính là cơ chế gây bệnh chủ yếu của hội chứng chèn ép khoang mạn tính dựa trên định luật Boyle-Mariotte.
3. Thực tế
Cơ chế này chưa đủ để giải thích nguyên nhân tại sao hội chứng này chỉ xuất hiện ở một số đối tượng. Bởi vì, có những đối tượng khác cũng hoạt động cử động giống hệt, ở mức độ tương tự, thậm chí là nhiều hơn lại không bị.
Một số giả thiết đã được đặt ra, chẳng hạn như:
- Bất thường liên quan tĩnh mạch, động mạch và mao mạch.
- Vách cơ bất thường (dày hơn, kém đàn hồi hơn).
- Tư thế tập luyện bất thường, cơ to lên quá nhanh trong trường hợp tập luyện quá mức.
Yếu tố nguy cơ dẫn đến chèn ép khoang mạn tính là gì?
Như đã nói, ta dễ dàng nhận ra đó là vận động cao, thường xuyên liên tục một nhóm cơ bắp. Hay nói cách khác, nếu bạn cử động cùng một nhóm các động tác liên tục, đều đặn, đặc biệt là có sử dụng sức một cách thường xuyên, bạn có thể bị chèn ép khoang mạn tính.
Ở những đối tượng phải chạy bộ, động tác chạy tiếp đất bằng mũi chân có thể giảm triệu chứng của chèn ép khoang.
Các yếu tố khác được nhắc đến chưa thật sự rõ ràng là có tăng nguy cơ chèn ép khoang mạn tính hay không.
Triệu chứng của chèn ép khoang mạn tính là gì?
Theo miêu tả ở đối tượng các vận động viên điền kinh trẻ
Đau xuất hiện và ngày càng tăng lên ở toàn bộ cẳng chân sau một lượng (thời gian, khoảng cách, cường độ) hoạt động nhất định. Triệu chứng thường xuất hiện ở cả 2 chân (82% trường hợp). Đau do chèn ép khoang mạn tính thường là đau căng hoặc như quặn xoắn các cơ lại. Cơn đau này sẽ chấm dứt ngay hoặc sau 10 – 20 phút nghỉ ngơi.
Dù bệnh nhân nghỉ ngơi bao lâu đi chăng nữa thì sau một lượng hoạt động tương tự, triệu chứng vẫn sẽ lại xuất hiện. Đau này thường xuyên khiến bệnh nhân phải dừng hoạt động.
Các triệu chứng kèm theo có thể xuất hiện là: Cảm giác tê ở bàn chân, cẳng chân. Cảm giác này có thể do thần kinh trong khoang cơ bị chèn ép. Vị trí tê thường gặp nhất là ở lưng bàn chân, với tỷ lệ là 1/3 trong tổng số các bệnh nhân bị chèn ép khoang mạn tính ở khoang cẳng chân trước và/hoặc ngoài. Cảm giác tê có một đặc trưng khác nữa là sẽ xuất hiện sau cảm giác đau.
Triệu chứng đau này khác biệt ở cẳng tay. Chỉ 28% trường hợp chèn ép khoang mạn tính cẳng tay ảnh hưởng 2 bên.
Nguyên nhân gây ra triệu chứng đau là do khoang cơ tăng áp suất dẫn đến đè ép tĩnh mạch và mao mạch bên trong. Việc này dẫn đến thiếu máu nuôi cơ.
Thăm khám
Trong giai đoạn bệnh nhân không đau thường khám không ghi nhận gì bất thường. Đôi khi có thể khám thấy khối phồng (do cơ chui qua lỗ trống trên vách gian cơ), thoát vị thường ở phía ngoài cẳng chân.
Thăm khám khi bệnh nhân đã thực hiện hoạt động gây đau tại phòng khám:
Bác sĩ có thể khám thấy cơ bắp khoang cơ bị ảnh hưởng đau và căng nhẹ khi sờ, bóp. Đau có thể tăng lên khi họ làm giãn cơ ở khoang bị chèn ép.
- Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh có thể xác nhận khả năng gập lưng hoặc gập lòng bàn chân của bị bệnh nhân bị giảm nếu cả dây thần kinh trong khoang tương ứng đã bị ảnh hưởng.
- Nếu khoang trước bị ảnh hưởng, bệnh nhân giảm khả năng gập lưng bàn chân.
- Khoang bên bị ảnh hưởng sẽ giảm khả năng xoay ngoài.
- Khoang sau bị ảnh hưởng sẽ làm giảm khả năng gập lòng bàn chân.
- Trường hợp khoang sau sâu bị ảnh hưởng, bệnh nhân có thể giảm khả năng gập duỗi ngón cái.
Để xác định được có yếu cơ hay không, bác sĩ sẽ phải thăm khám các động tác này trước và sau khi tập thể lực.
Lưu ý:
Dù không thường gặp, nhưng có những trường hợp sẽ xuất hiện chèn ép khoang cấp trên một bệnh nhân chèn ép khoang mạn tính. Điều này sẽ dẫn tới thiếu máu đến nuôi vùng cơ bị ảnh hưởng. Hoại tử cơ, thậm chí phải cắt cụt chi hoàn toàn có thể xảy ra nếu không được phát hiện và điều trị sớm.
Chẩn đoán chèn ép khoang mạn tính như thế nào?
Chèn ép khoang mạn tính là một chẩn đoán loại trừ. Nói cách khác, phải loại trừ tất cả các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng đau sau vận động ở bệnh nhân trước khi chẩn đoán.
Các nguyên nhân thường gây đau sau vận động
Mạch máu:
- Hội chứng động mạch khoeo mắc bẫy (popliteal artery entrapment syndrome): Thường xuất hiện ở một bên cẳng chân. Đối tượng mắc phải thường đau sâu trong bắp chân sau khi hoạt động gập lòng, gập lưng bàn chân tuần tự, liên tục (như đạp xe đạp, chạy bộ).
- Huyết khối tĩnh mạch chi dưới: Chân bệnh nhân bị ảnh hưởng sẽ tăng đau khi vận động, sưng phù. Chân có huyết khối to hơn chân không có.
- Phình động mạch khoeo.
- Cơn đau cách hồi do xơ vữa động mạch: Bệnh nhân mắc phải thường có bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường không điều trị. Đau gặp trong trường hợp bệnh nhân đi lại, sau một quãng đường thì đau xuất hiện, tăng dần khiến bệnh nhân phải nghỉ ngơi. Đau giảm khi nghỉ. Bệnh nhân đi trở lại thì tiếp tục đau nhưng khoảng cách lần này sẽ ngắn hơn.
Các nguyên nhân trong nhóm này thường được loại trừ bằng siêu âm động tĩnh mạch chân.
Xương:
- Gãy xương chày do stress (tibial stress fractures): Nứt xương chày do vận động nhiều quá mức. Bệnh lý này sẽ tiến triển nhiều tuần nhiều tháng. Giai đoạn đầu chỉ đau khi vận động, giai đoạn trễ đau cả khi nghỉ ngơi. Đau thường tập trung ở xương chày (xương cứng sờ được dưới bề mặt da cẳng chân).
- Hội chứng đau xương cẳng chân (medial tibial stress syndrome – shin splints): Đau dọc xương cẳng chân, xuất hiện nhanh chóng sau vài ngày vận động.
X quang cẳng chân ít có vai trò trong 2 bệnh lý này. MRI nên được thực hiện khi nghi ngờ.
Cơ:
- Bong gân, cơ: Do một chấn thương khi vận động, đau cả khi nghỉ ngơi. Ấn vào vị trí chấn thương khi bệnh nhân nghỉ ngơi cũng gây ra đau.
- Bệnh lý gân: Thường ảnh hưởng gân gót (gân Achilles), gân cơ mác và gân cơ chày sau (hình). Bệnh nhân đau cơ khi nghỉ ngơi, giảm đau khi vận động, sau đó nghỉ ngơi thì đau tái phát.
Thần kinh:
Hội chứng chèn ép thần kinh ngoại biên: Nên được thăm khám cẩn thận, thực hiện MRI, đo điện cơ, đo tốc độ dẫn truyền.
Sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân này hoặc bác sĩ của bạn quá nghi ngờ chẩn đoán chèn ép khoang mạn tính và đã loại trừ hầu hết các bệnh lý nguy hiểm. Lúc này để xác định bệnh nhân có chèn ép khoang mạn tính không, bác sĩ sẽ thực hiện đo áp lực trong khoang cơ.
Tuy nhiên, không có một tiêu chuẩn chắc chắn rằng áp lực trong khoang là bao nhiêu thì sẽ chẩn đoán được chèn ép khoang mạn tính.
Thông thường, tiêu chuẩn của Pedowitz sẽ được ứng dụng. Chỉ cần có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau xuất hiện là đủ để chẩn đoán:
- Áp suất trong khoang ≥ 15mmHg trước khi bệnh nhân vận động.
- Sau vận động 1 phút, áp suất ≥ 30 mmHg.
- Áp suất ≥ 20 mmHg sau 5 phút dừng vận động.
Theo một nghiên cứu tổng hợp, thêm 1 tiêu chuẩn nữa được đặt ra:
- Áp suất sau dừng vận động 1 phút ≥ 27.5 mmHg kết hợp với triệu chứng gợi ý chèn ép khoang mạn tính.
Như vậy, bệnh nhân có thể phải được đo tương tự như vậy tối đa 4 lần để xác định chẩn đoán này.
Nguyên nhân bệnh lý rất khó khăn để chẩn đoán
Trung bình, kể từ lần khám bệnh đầu tiên do đau sau vận động, bạn và bác sĩ cần đến 22 tháng để chẩn đoán được bệnh lý này.
Điều này có thể lý giải:
- Vì triệu chứng của nó không quá nổi bật, không ảnh hưởng đến cuộc sống của bạn. Đau, mỏi sau vận động là bình thường – một suy nghĩ thường thấy.
- Bệnh lý này không thường gặp. Kể cả trong môi trường tập luyện khắt khe như quân đội Mỹ, tỉ lệ mắc phải cũng chỉ rơi vào 1/2.000 người.
- Có quá nhiều chẩn đoán nguy hiểm hơn khác cần phải loại trừ trước khi nghĩ đến bệnh lý này. Các xét nghiệm quá đắt tiền, xâm lấn (gây đau, chảy máu, có thể xuất hiện biến chứng).
- Những bệnh lý khác thường gặp hơn.
- Chèn ép khoang mạn tính ít khi gây nguy hiểm.
Điều trị chèn ép khoang mạn tính như thế nào?
Phẫu thuật
Cắt cân cơ là phẫu thuật triệt để duy nhất của bệnh lý này. Cắt bỏ các vách này xem như nới rộng hộp trong ví dụ hộp bong bóng của chúng ta.
Không phẫu thuật
Điều trị bằng các phương pháp ngoài phẫu thuật cũng có thể giúp giảm triệu chứng của bệnh lý này.
Mát-xa
Liệu trình điều trị xoa bóp 5 tuần cho thấy lợi ích với những bệnh nhân bị chèn ép khoang mạn tính ở khoang trước. Mát-xa được thực hiện tổng cộng 6 lần. 2 lần trong tuần đầu và 1 lần mỗi tuần sau đó. Nhiều phương pháp mát-xa được thực hiện.
Trong khi thực hiện liệu trình này, bệnh nhân không được thực hiện những vận động gây ra triệu chứng đau của chèn ép khoang mạn tính.
Liệu pháp này sẽ làm tăng ngưỡng gây đau khi vận động cũng như giảm mức độ đau nhanh chóng sau khi nghỉ ngơi.
Nguyên nhân của hiệu quả điều trị này có thể do khoang cơ được nới rộng khi được thực hiện mát-xa. Tăng cường khả năng chịu đau của bệnh nhân cũng có thể là một cơ chế.
Thay đổi cách chạy
Đổi từ chạy tiếp đất bằng gót chân sang tiếp đất bằng mũi chân. Biện pháp này cũng có thể giúp bệnh nhân chạy được xa hơn, lâu hơn và đau giảm đi nhanh chóng sau dừng vận động. Thậm chí, một số đối tượng thất bại sau khi phẫu thuật cắt gân cơ cũng có thể giảm triệu chứng rất nhiều khi thực hiện việc này.
Quá trình thay đổi tư thế chạy được thực hiện trong vòng 6 tuần liên tiếp. Sau đó, bệnh nhân có thể chạy lại như bình thường.
Bệnh nhân sẽ thực hiện chạy bằng chân trần 3 lần mỗi tuần, chạy đều đặn 180 bước mỗi phút. Ngoài ra, bệnh nhân sẽ thực hiện nâng vật nặng, nhảy về phía trước, nhịp chân. Việc chạy với tư thế này sẽ làm bước chạy trở nên nhẹ nhàng, ít gây ra âm thanh hơn.
Triệu chứng của chèn ép khoang mạn tính có thể giảm rất nhiều trong tối thiểu 1 năm sau liệu trình 6 tuần này.
Huỷ thần kinh bằng thuốc (Chemodenervation)
Chích Botulinum toxin A cho bệnh nhân chèn ép khoang mạn tính ở khoang trước và khoang trước – ngoài dưới hướng dẫn của kích thích điện cơ. Kích thích điện sẽ giúp tiêm chính xác 500 đơn vị thuốc vào các cơ vùng khoang trước – bên. Điều trị này có thể làm biến mất triệu chứng đau sau vận động của bệnh nhân.
Yếu cơ (còn 4 – 4,5 /5) được ghi nhận ở khoảng 3/4 số bệnh nhân được điều trị.
Chọc mạc cơ bằng kim qua da dưới hướng dẫn của siêu âm (USG Fascial Fenestration)
Ta có thể sử dụng kim 18, dài 9 cm để thực hiện thủ thuật này. Gần như không có một biến chứng nào được ghi nhận với phương pháp điều trị này.
Bác sĩ sẽ tư vấn về từng phương pháp và lựa chọn điều trị nào là quyền của bệnh nhân.
Kết luận
Chèn ép khoang mạn tính là bệnh lý tương đối ít gặp. Chủ yếu gặp ở các đối tượng phải vận động thường xuyên và liên tục một nhóm động tác nhất định ở vùng cẳng tay, bàn chân, đùi nhưng vị trí thường gặp nhất là cẳng chân.
Chèn ép khoang mạn tính có những triệu chứng không quá nổi bật hay nặng nề. Do đó, bệnh nhân thường sẽ không quan tâm lắm đến khi triệu chứng tăng dần, dai dẳng khó chịu. Bệnh lý này có thể dẫn đến chèn ép khoang cấp. Tuy biến chứng này hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, có nguy cơ phải cắt cụt chi nếu không điều trị sớm.
Chẩn đoán bệnh là một thử thách rất lớn với các bác sĩ lâm sàng. Vấn đề này do nhiều nguyên nhân khách quan lẫn chủ quan. Điều trị triệt để chèn ép khoang mạn tính chỉ có 1 phương pháp duy nhất là phẫu thuật. Tuy nhiên, cũng có những biện pháp điều trị bảo tồn khác. Quyền lựa chọn tuỳ thuộc nguyện vọng bệnh nhân.
